Plano de saúde cobre internação por dependência química?

Quando a família decide buscar tratamento, uma das primeiras dúvidas é se o plano de saúde vai cobrir. A resposta curta é que, na maioria dos casos, planos regulamentados que incluem internação hospitalar devem cobrir o tratamento de transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas. A resposta completa depende do tipo de plano, do contrato e de algumas regras específicas.

Importante: este guia traz informações gerais. Os detalhes de cada caso dependem do contrato e das normas vigentes da ANS. Confira sempre o seu contrato e, em caso de negativa, peça a justificativa por escrito.

O que diz a lei

A Lei 9.656/1998 regula os planos de saúde no Brasil. Ela determina a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, a CID, o que inclui os transtornos mentais e comportamentais, entre eles os decorrentes do uso de substâncias psicoativas, como álcool e outras drogas.

As normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, detalham como essa cobertura funciona e quais procedimentos são obrigatórios, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Depende do tipo de plano

Os planos são organizados em segmentos. Os mais comuns são:

• Ambulatorial: consultas, exames, terapias e procedimentos sem internação. Cobre acompanhamento psiquiátrico e psicológico dentro das regras do Rol, mas não cobre internação.
• Hospitalar: internações, com ou sem obstetrícia. É o segmento que cobre internação psiquiátrica, incluindo a relacionada à dependência.
• Referência: combina ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com padrão de enfermaria.

Muitos contratos combinam ambulatorial e hospitalar. Verifique na carteirinha ou no contrato qual é a segmentação do seu plano.

Planos antigos

Planos contratados antes de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998 podem ter regras diferentes, previstas no próprio contrato. Se for o seu caso, vale consultar a operadora sobre a possibilidade de adaptação.

Internação psiquiátrica: sem limite de dias

Nos planos regulamentados, não é permitido limitar o número de dias de internação, inclusive a psiquiátrica. A operadora não pode, por exemplo, autorizar apenas um período fixo por ano e encerrar a cobertura depois disso.

Coparticipação após 30 dias

O que as regras da ANS permitem é que, a partir de 30 dias de internação psiquiátrica no mesmo ano de contrato, a operadora cobre coparticipação, ou seja, uma parte do valor passa a ser paga pelo beneficiário, nos termos do contrato. Essa cobrança só pode acontecer se estiver prevista contratualmente e deve respeitar os limites estabelecidos pela ANS.

Leia a cláusula de coparticipação do seu contrato e, se tiver dúvida, peça à operadora a simulação por escrito.

Carências e doenças preexistentes

• Carência: a lei define prazos máximos. Para internações, o prazo máximo é de 180 dias a partir da contratação. Para urgência e emergência, 24 horas. O contrato pode prever prazos menores.
• Doença ou lesão preexistente: se a pessoa já sabia da condição ao contratar e declarou, a operadora pode aplicar cobertura parcial temporária por até 24 meses, que restringe alguns procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados à condição. Os detalhes seguem as regras da ANS e o contrato.

Situações de urgência e emergência, como intoxicação grave ou abstinência com risco, têm regras próprias de atendimento mesmo durante a carência. Na dúvida, procure o atendimento e resolva a questão da cobertura depois.

Rede credenciada e reembolso

A cobertura acontece, em regra, na rede credenciada do plano: hospitais, clínicas e profissionais conveniados. Antes de escolher um serviço particular, pergunte à operadora:

1. Quais serviços credenciados fazem internação psiquiátrica ou tratamento para dependência na sua região?
2. O plano tem reembolso para atendimento fora da rede? Qual é o limite?
3. É necessária autorização prévia? Quais documentos o médico precisa enviar?

As normas da ANS estabelecem prazos máximos de atendimento. Se não houver prestador credenciado disponível para um atendimento coberto dentro desses prazos, a operadora deve oferecer alternativa, que pode incluir atendimento em prestador não credenciado com custeio pela operadora, conforme as regras vigentes.

Um ponto de atenção: nem todo serviço que se apresenta como "clínica" é um estabelecimento de saúde. Comunidades terapêuticas, por exemplo, são serviços de acolhimento residencial e, em geral, não fazem parte da cobertura hospitalar dos planos. Entenda em clínica de reabilitação ou comunidade terapêutica.

Documentos que ajudam no pedido

Organizar a documentação antes costuma evitar atrasos e negativas por falta de informação:

• relatório médico com o diagnóstico, a justificativa para o tipo de tratamento indicado e, quando for o caso, para a internação;
• pedido médico com o regime de atendimento e a previsão inicial de duração;
• cópia do contrato do plano e da carteirinha;
• registros de atendimentos anteriores, se houver;
• protocolos de todos os contatos com a operadora.

Se a cobertura for negada

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual ou norma em que se baseia. A operadora deve fornecer essa informação quando solicitada.
2. Registre reclamação na operadora e anote o número de protocolo. Se houver ouvidoria, use também esse canal.
3. Procure a ANS: pelo Disque ANS, 0800 701 9656, ou pelos canais de atendimento no site gov.br/ans. A agência intermedeia a reclamação com a operadora.
4. Guarde tudo: relatórios médicos, pedidos, e-mails, protocolos e recibos.
5. Procure orientação: Procon, Defensoria Pública ou advogado podem ajudar, especialmente em situações urgentes.

Tratamento ambulatorial pelo plano

Mesmo sem internação, o plano pode cobrir consultas psiquiátricas, psicoterapia e outros atendimentos ambulatoriais, dentro das regras do Rol. Para muitas pessoas, esse é o nível de cuidado indicado. Veja opções de tratamento ambulatorial.

E se não houver plano?

O SUS oferece cuidado gratuito pela Rede de Atenção Psicossocial. Veja tratamento pelo SUS: CAPS AD. Para serviços particulares, o guia quanto custa uma clínica de recuperação explica o que olhar no contrato.

Em risco imediato, ligue 192 (SAMU). Para apoio emocional, o CVV atende 24 horas pelo 188. Veja outros caminhos em ajuda agora.